呂梁孝義山西普爾特藥膠生產

有限公司“3·23”較大中毒窒息事故調查報告

目 錄

一、事故單位基本情況

（一）發生事故企業基本情況

（二）事故發生企業取證情況

（三）事故發生經過

（四）事故現場情況

（五）人員傷亡及直接經濟損失情況

（六）其他情況

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

（二）事故現場應急處置情況

（三）醫療救治和善后情況

（四）事故應急處置評估

三、事故原因

（一）直接原因

（二）原因分析

（三）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

（四）其他可能因素排除

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

（二）有關監管部門

（三）地方黨委政府

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）有關責任單位

（二）有關責任人員

六、事故主要教訓

七、事故整改和防范措施

呂梁孝義山西普爾特藥膠生產

有限公司“3·23”較大中毒窒息事故調查報告

2023年3月23日下午15時05分，位于孝義市高陽鎮東辛壁村的山西普爾特藥膠生產有限公司圍墻外西北處的一污水處理池，發生一起硫化氫中毒事故，共造成3人死亡，直接經濟損失約315萬元。

事故發生后，呂梁市委、市政府領導高度重視，并做了重要指示，3月26日召開全市警示教育視頻會議，要求對事故進一步汲取教訓。根據國務院《生產安全事故調查處理條例》等有關法律法規，呂梁市人民政府于3月28日成立了由市應急局牽頭，公安、工會等部門組成的事故調查組，同時邀請市紀委監委參加。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過邀請專家對現場進行勘察，提交專業機構進行技術分析鑒定，調閱有關資料等工作，及對現場目擊者及其它關聯人員等問詢談話，查明了事故發生的時間、地點、經過，統計了事故造成的直接經濟損失，查清了安全管理情況及相關部門的監管情況，分析了事故發生的直接原因和間接原因，認定了事故性質和類別，分清了事故責任，對相關責任人進行了責任認定，針對性提出防范措施。經調查認定，孝義市“3·23”山西普爾特藥膠生產有限公司事故是一起因硫化氫中毒造成的較大生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）發生事故企業基本情況

山西普爾特藥膠生產有限公司成立于2016年6月30日，是孝義市原山西海華煤化工有限公司［［1］?注：2002年11月26日成立，法人代表任建國，2002年12月，山西省呂梁地區行政公署發展和改革委員會“呂行計投資發［2002］717號”文件批準該公司建設60萬噸／年機焦工程，2006年3月建成投產，與東辛壁村委簽訂土地租賃合同，約定以每畝1300元／年的費用租賃204.55畝土地，租賃合同期到2024年3月19日，實際最后一次付款時間為2016年9月20日，支付2015年上半年土地租賃費7751元。廠區占地面積約13.4萬平方米。根據孝政辦發 ［2012］123號《孝義市人民政府辦公室關于印發＜孝義市2012年淘汰落后產能實施方案＞的通知》要求該企業落后產能主體設備及附屬生產設備全部拆除廢毀。2012年11月19日由孝義市政府牽頭，政府辦、經信局、財政局、安監局等9部門組成聯合驗收組，對該企業進行了淘汰落后產能現場驗收。2012年12月27日孝義市人民政府以孝政函［2012］162號《關于2012年底淘汰落后產能驗收情況的報告》上報呂梁市淘汰落后產能工作領導組該企業落后產能項目均已按要求實施淘汰］的轉型企業，是通過孝義市政府商引資，引進藥膠生產技術，組建而成。該項目綜合辦公樓利用原山西海華煤化工有限公司建設的辦公樓，部分廠房、庫房利用飼料廠（2013年山西海華煤化工有限公司與孝義市大象農牧食品有限公司合作，建設飼料廠，但因市場、資金等原因導致該飼料廠在建設部分廠房后被迫停工）建設的部分設施。

該公司位于呂梁市孝義市高陽鎮東辛壁村，法定代表人為趙春梅，股份結構為：任＊認繳占股40％，山西忠和企業管理有限責任公司占股60％。注冊資本500萬元，統一社會信用代碼：91141100MA0GURC56A，類型為其他有限責任公司，實際控制人為任＊，臨時負責人為田＊＊。營業期限2016年06月30日至2024年10月28日。主要經營：生產銷售藥用輔料（膠囊用明膠）、空心膠囊、食用添加劑明膠、食用明膠、凝膠糖果類、黃明膠片、驢皮阿膠片、阿膠糕、阿膠核桃糕、阿膠紅棗糕、豆油（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。2016年8月25日山西普爾特藥膠生產有限公司與孝義市高陽鎮東辛壁村民委員會簽訂《土地租賃協議書》以每畝1300元的價格租賃東辛壁村河溝北面剩余土地204.55畝，土地租賃期為20年，有效期為2016年1月1日起至2035年12月30日。2016年10月17日孝義市原城鄉規劃管理局《中華人民共和國建設項目選址意見書》［孝規（村）選字（2016）第06號］規劃普爾特藥膠廠擬用地面積約105畝，擬建設規模56796平方米。2016年10月該企業在未辦理土地使用手續、未履行安全設施“三同時”手續的情況下開始建設，2017年5月主體竣工，2018年至2022年生產設備陸續進廠安裝，分別于2019年9月、2020年5月、2020年10月，2021年8月共進行過4次設備調試。

（二）事故發生企業取證情況

2016年8月19日，孝義市發展和改革局以《孝義市發展和改革局企業項目投資備案證》（孝發改備案［2016］84號）對山西省普爾特藥膠生產有限公司申請的年產2000噸藥用食用明膠、黃明膠片、阿膠片生產線建設項目予以備案。2017年10月20日，原孝義市環境保護局以《孝義市環境保護局關于山西普爾特藥膠生產有限公司年產2000噸藥用食用明膠、黃明膠片、阿膠片生產線建設項目環境影響報告書的批復》（孝環行審［2017］36號）批復山西普爾特藥膠生產有限公司在嚴格落實《報告書》提出的各項污染防治措施、生態保護措施和本批復要求的前提下，同意項目實施建設。2019年12月17日該企業領取《排污許可證》，發證機關為：孝義市生態環境局，證書編號：91141100MA0GURC56A001V，有限期自2019年12月17日至2022年12月16日止，行業類別：動物膠制造，鍋爐?，F排污許可證已過期。2020年8月5日領取《食品生產許可證》，證號：SC20114118123195，發證機關：呂梁市行政審批服務管理局，有效期至2025年8月4日。2021年2月13日該企業因終止食品生產，呂梁市行政審批服務管理局予以注銷。2019年10月28日領取《藥品生產許可證》，證號：晉20190164，發證機關：山西省藥品監督管理局，有效期至2024年10月28日。生產地址和生產范圍：山西省呂梁市孝義市高陽鎮東辛壁村：藥用輔料。

（三）事故發生經過

2023年3月23日上午10時許，東辛壁村村民郭＊堅去田＊＊家與其商量約定下午到污水處理緩沖池去看看，完善管線安裝及淤泥清理和還需要準備的配件及所需物料。當天下午14時30分左右田＊＊和郭＊堅、郭＊茂、李＊康四人從東辛壁村出發，15時左右四人到達事故池，田＊＊安排郭＊堅等其余三人到事故池察看，便獨自一人走到更北面另外兩個原海華煤化工有限公司消防水池旁邊。與此同時，郭＊堅等三人登上事故池頂，李＊康先進入污水處理緩沖池頂的防雨棚，隨后郭＊堅進入，不一會還站在防雨棚門口的郭＊茂呼喊田＊＊趕緊過去（后經查看郭＊茂手機通話記錄顯示，郭＊茂在進入防雨棚前的15：05曾撥打120急救電話），隨后又進入防雨棚。田＊＊聽見呼喊后立刻跑到池頂的防雨棚，發現李＊康在池內趴著，腦袋在污泥里埋著，郭＊堅仰面躺在池內，只能看見其肚子和腦袋；郭＊茂側著身子躺在污泥里，田＊＊呼喊三人姓名但未得到回應，隨后于15時08分撥打119救援電話，15時15分撥打120急救電話。

（四）事故現場情況

事故發生在高陽鎮東辛壁村西北處，山西普爾特藥膠生產有限公司圍墻外26.85米處的污水處理的緩沖池內，長軸呈西北東南方向布置，向西南6.55m處是藥膠廠污水處理生化池，向東南21m處是山體（中間9.5m處，17.6m處分別設置兩個管道支架基礎），西北、東北方向均為空地。

該污水處理池為鋼筋混凝土結構，外形長24.2m，寬5.7m，池頂距離地面2m；池內深4.25m，分為東、西兩部分，中間有隔斷，東半部內有淤泥，西半部內有污水，事故發生在東半部有淤泥一側。池頂設有兩個一米見方的檢查孔，兩部分各設置一個檢查孔，一根黑色橡膠管插入西側檢查孔內，池內側結構完好。池頂與地面間搭設一個（未設置扶手的）鋼斜梯，有一根緊貼地面的鋼管與南面靠墻的池子連通，蝶閥處于關閉狀態。池頂東半部設置一個彩鋼板搭設的防雨棚，門朝西呈開啟狀態；棚內設置一個檢查孔，孔口蓋有一塊網格狀腳手架踏板，孔內側架設一臺照明燈具（供電線路處于斷開狀態），孔內放置一架可伸縮鋁合金材質梯子，一根鋼管從南面敷設插入孔內；棚內三臺水泵未與事故池連接，事故池底有約70cm深的污泥?，F場未見到通風設施、氣體檢測工具和防護器具及警示標志牌。

（五）人員傷亡及直接經濟損失情況

1．人員死亡情況

根據山西省孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號鑒定：郭＊堅、郭＊茂、李＊康三人為硫化氫中毒死亡。具體身份信息為：

郭＊堅，男，35歲，身份證號：1………………7，漢族，原住孝義市高陽鎮東辛壁村1組··號，為該村村民；

郭＊茂，男，33歲，身份證號：1………………3，漢族，原住孝義市高陽鎮東辛壁村··號，為該村村民；

李＊康，男，32歲，身份證號：1………………6，漢族，原住孝義市高陽鎮東辛壁村··號，為該村村民。

2．直接經濟損失情況經測算，此起事故造成直接經濟損失315萬元。

（六）其他情況

事故池的東南部有一個污水處理生化池，該生化池為2021年經江蘇宜興生化水處理設備廠設計，由任＊外聘當地施工隊進行建設，2010年建設完成，生化池內部分為5個格子，其中一個格子為污水處理緩沖池，在調試過程中發現生化池內的污水處理緩沖池容積不夠，需要再建一個污水處理緩沖池。2022年4～9月山西普爾特藥膠生產有限公司臨時負責人田＊＊又將新增建的污水處理緩沖池工程交給同村村民郭＊堅組織施工。郭＊堅在無施工資質的情況下自己墊資，又雇傭本村村民郭＊茂、李＊康等多人，利用已關閉的原山西海華煤化工有限公司遺留雨水池，加高2米改建而成。同年8～11月，田＊＊未經設計、未經批準自行指導安裝了管道及附屬設備，且與山西普爾特藥膠生產有限公司污水處理設備及孝義市城市排水管網連接并進行調試，目前尚未交付使用。在整個建設前后，未辦理任何相關的審批手續，屬違法建設工程。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2023年3月23日下午15時15分，孝義市公安局110接警臺初次接到消防救援大隊工作人員報警；15時18分，孝義市公安局指揮中心下達指令，指派高陽派出所出警；15時23 分，高陽派出所民警帶隊到達現場；15時30分，孝義市公安局指揮中心首次電話詢問到達現場后情況，高陽鎮派出所民警稱正在了解；15時43分，高陽鎮派出所民警現場電話反饋有三名男子被困，119、120、鄉鎮政府、村委現場組織人員正在搶救；15時45分，孝義市公安局指揮中心口頭報局領導；16時25 分，整理材料首次書面報告，信息快報報告呂梁市公安局指揮中心同時傳真報告孝義市委辦和政府辦。16時25分，市委值班室接到孝義市公安局（7633501）報告，高陽鎮東辛壁村發生一起3人被困事件的傳真后，在會同政府辦、公安局、高陽鎮核實情況后于16時29分，電話報告呂梁市委總值班室；16時59分，值班快報上報呂梁市委總值班室；17時27分，值班快報續報上報呂梁市委總值班室。

2023年3月23日16時52分，孝義市應急管理局接山西普爾特藥膠生產有限公司和高陽鎮政府辦公室電話報告：孝義市高陽鎮東辛壁村山西普爾特藥膠生產有限公司廠內6米深的密封沉淀池有1人掉入，后2人實施救援被困，119、120醫務人員和鎮政府已到達現場實施救援，3人救出后經120醫務人員現場搶救無效死亡。

17時32分孝義市應急管理局書面報告呂梁市應急局。

17時43分，呂梁市應急管理局值班室報呂梁市委、市政府，同時上報山西省應急管理廳。

18時20分，呂梁市應急管理局又接到孝義市應急管理局書面報告；18時38分傳真呂梁市委、市政府；18時45分系統上報山西省應急管理廳。

該起事故不存在遲報、謊報、瞞報情況。

（二）事故現場應急處置情況

2023年3月23日15時08分，孝義市消防救援大隊接呂梁市消防救援支隊指揮中心指令：孝義市高陽鎮東辛壁村有3人被困池中，要求迅速處置。孝義市消防救援大隊立刻調派2車10人于15 時25分趕到現場。經指戰員偵查發現三名被困者在池內呈仰臥、俯臥狀態。商討研究初步確定救援方案后，命令2名救援人員佩戴空氣呼吸器進入內部實施偵查嘗試救助，其余人員外部輔助。2名救援人員利用安全繩、安全腰帶為被困者做好保護措施，在現場救援人員的合力下，第一名被困人員于16時03分被救出并移交現場醫護人員搶救，其余兩名被困人員分別于16時21分、16時32分被救出，三名被救者均衣物濕透，粘有污泥。經與現場知情人確認只有三名人員被困污水池內，孝義市消防救援大隊對污水池內進行再次搜索，未發現其他被困人員。16時43分，孝義市消防救援大隊將現場移交公安部門后整理器材清點人員歸隊。

（三）醫療救治和善后情況

郭＊茂（事故中死亡）在15：05分、現場目擊者田＊＊在15：15分兩次撥打120急救電話，孝義市人民醫院120救護人員于15：17出診，15：37趕到事故現場。第一名被困人員16：03被救出，16：09確認死亡；第二名被困人員16：21救出、16：24確認死亡；第三名被困人員16：32被救出、16：37確認死亡。事故發生后，呂梁市應急管理局和孝義市政府主要負責人第一時間趕到事故現場，對事故調查和善后處理做出了明確要求，高陽鎮鎮領導按照事故調查組要求積極組織善后處理和安撫工作。截止4月15日，依據國家有關規定，對遇難者分別給予經濟賠償，善后處理工作順利結束。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，呂梁市委、市政府與孝義市委、市政府高度重視，在孝義市消防救援大隊到達事故現場后，120急救人員、110公安干警，孝義市政府、呂梁市應急局、孝義市應急局主要領導及高陽鎮政府干部相繼趕到事故現場，立即成立現場指揮部，靠前指揮，科學決策，組織各相關部門和專業隊伍等各方面力量開展救援，各職能部門也積極響應，迅速趕赴現場參與救援，未發生群體性上訪事件。

此次事故救援，現場救援處置措施得當，信息發布及時，善后工作有序。調查認為，本起事故應急救援處置總體有力、有序、有效，未引發次生事故，社會輿情穩定。

三、事故原因分析

（一）直接原因

調查認定造成本起事故的直接原因是：李＊康在未采取任何防護措施的情況下盲目進入未經設計，且無任何機械通風設施和檢測報警裝置并存有淤泥的緩沖池內，不慎掉入淤泥，淤泥被攪動后硫化氫氣體大量溢出并超過人體接觸限值，造成人員急性中毒窒息死亡。郭＊堅、郭＊茂在未采取任何防護措施的情況下相繼盲目進入施救導致事故進一步擴大。

（二）原因分析

三人進入有限空間先后順序分析推斷為：

（1）《鑒定書》中尸表檢驗照片顯示李＊康臉部有外傷，推斷其是在順梯子進入事故池過程中不慎掉落，掉落行為破壞了淤泥表層水封，導致硫化氫氣體大量溢出并超過人體接觸限值而中毒窒息死亡。

（2）郭＊堅作為工程承包者及同村親戚雙重身份，因救人心切而沒有采取任何防護措施冒然進入施救。郭＊茂發現二人相繼進入無反應后，仍未意識到兩人可能是中毒，加之與前兩者都是同村親戚和玩伴，呼叫急救電話及田＊＊后，未采取任何防護措施繼續冒然進入施救。

（三）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號出具鑒定意見顯示，送檢的郭＊堅、李＊康、郭＊茂三人心血中均檢出硫化物，山西醫科大學司法鑒定中心［2023］毒鑒字第038號司法鑒定意見書毒化檢驗濃度分別為6.44μmol／L、7.53μmol／L、71.64μmol／L；檢出硫代硫酸鹽（硫化物代謝物），濃度分別為4.11μmol／L、5.77μmol／L、2.59μmol／L。分析認為郭＊堅、李＊康、郭＊茂三人符合硫化氫急性中毒死亡。

（四）其他可能因素排除

孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號鑒定意見顯示：送檢的郭＊堅、李＊康、郭＊茂三人體表無明顯機械性損傷痕跡，可排除機械性損傷和機械性窒息死亡可能。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

山西普爾特藥膠有限公司安全生產主體責任落實不到位，將事故池建設項目交付給不具備資質的自然人郭＊堅，且未簽訂成承包合同和安全管理協議，以包代管，是導致發生事故的重要原因；而且在事故池改建前后沒有履行相關手續，未向當地有關部門備案，形成監管盲區。

（二）有關監管部門

1．孝義市生態環境局及直屬駐鎮執法人員未按照“管業務必須管安全”的要求認真履行環保設施建設項目的安全監管職責，監管工作走了過場，開展多次檢查均未發現該企業違法建設環保設施的行為。

2．孝義市自然資源局及直屬駐鎮執法人員在監管檢查中存在“寬、松、軟”的現象，對企業非法占地及非法建設的行為制止和查處力度不夠。

3．孝義市應急管理局作為安全監管部門未能及時督促該企業履行安全設施“三同時”工作，雖2022年兩次檢查均下達執法文書和現場檢查記錄，但安全設施“三同時”工作仍未得到有效推進。

（三）地方黨委政府

高陽鎮政府及東辛壁村落實安全生產屬地監管不到位，對非法占地、違法建設監管缺失，日常檢查流于形式，不能及時發現和制止企業違法違規行為和安全隱患。

五、對有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）有關責任單位

1． 山西普爾特藥膠有限公司存在違規占地、非法建設，將建設項目發包給不具備相應資質的個人，也未對外來務工人員進行安全教育培訓，也未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志等違法行為，對本起事故的發生負有直接責任。建議由呂梁市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二款［［2］ 第一百一十四條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；］對其作出行政處罰；建議由孝義市自然資源局依據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城鄉規劃法》對其違法占地和非法建設的行為作出行政處罰。

2．高陽鎮人民政府、孝義市自然資源局、孝義市生態環境局、孝義市應急管理局對山西普爾特藥膠有限公司分別負有屬地監管責任和行業監管責任，雖然在事故發生前做了部分工作，但仍然存在監管能力不足、未及時發現企業安全隱患等問題，建議孝義市安全生產委員會分別對高陽鎮人民政府、孝義市自然資源局、孝義市生態環境局、孝義市應急管理局直接責任人進行約談。

（二）有關責任人員

1． 因在事故中死亡免予追究責任人員

郭★★，作為包工頭，在未采取任何防護措施情況下冒然進入有毒有害受限空間，導致人員中毒死亡。對此次事故的發生負有直接責任，因其死亡，免于追究。

2．建議移送司法機關處理的人員

田★★，山西普爾特藥膠生產有限公司臨時負責人。作為臨時負責人對該作業現場不了解未能及時給予安全指導。對此次事故的發生負有直接責任。已移交司法機關追究其刑事責任。

3．對有關公職人員的處理建議

建議對事故涉及的12名公職人員作出組織處理或黨政紀處分。

4．對事故有關責任人員的行政處罰建議

任★，山西普爾特藥膠生產有限公司實際控制（股）人。作為企業實際管理者，對臨時指定負責人田＊＊管理督促不到位，放任自流，沒有提醒配套建設項目要合法合規，對此次事故的發生負有主要責任。建議由呂梁市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第二款［［3］ 第九十五條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；］對其作出行政處罰。

六、事故主要教訓

一是未投產企業在籌備建設期安全主體責任不落實，安全管理機構設置不健全、安全監管缺位；實際控制人和管理者安全意識淡薄、法制意識缺失，將污水處理設施改造工程未經設計發包給無資質的施工人員。

二是屬地政府安全發展紅線意識不強，履行安全生產屬地管理責任不到位，對企業違法組織建設行為檢查不力，全面排查安全風險和事故隱患工作不徹底。

三是監管部門對未投產企業安全監管重視程度不夠，全方位、無死角巡檢檢查做得不到位、未覆蓋，未能及時發現并制止企業違法違規建設行為。

七、事故整改和防范措施

（一）山西普爾特藥膠有限公司要全面落實企業安全生產主體責任，對照事故暴露出來的問題，結合自身實際深入排查問題隱患，加大對密閉或半封閉通風不良作業環境的安全教育培訓、宣傳力度，全民普及作業安全知識。完善現場危險告知和警示標志標識。要建立完善安全管理制度和安全生產責任制，要建立完善的安全管理體系，切實做到安全生產。

（二）高陽鎮、東辛壁村要加大作業安全教育培訓、宣傳力度，全民普及作業安全知識，積極主動配合各部門派出機構，齊抓共管，形成合力，進一步做好所轄區域內安全生產監督管理工作，防范和遏制重特大事故的發生，不斷提升本質安全管理水平。

（三）孝義市生態環境局作為危險廢物處置的監督管理部門，應從該起事故中吸取深刻的教訓，一要按照安全生產法的相關要求督促企業全面落實安全生產主體責任，對全市同類型企業安全設施竣工驗收完成情況進行全面排查，排查出的問題及時移送相關職能部門查處；二要加強對檢查人員的業務能力培訓，同時督促相關人員在檢查企業是否存在改變工藝和設備情況時不能以問代查，應實地檢查，遇到復雜工藝時應聘請專家進行“診斷”，堅決查處企業擅自改變生產工藝和設備行為；三要對行政許可事項嚴格把關，加強事中事后監管，確保企業配齊配足技術人員，防止類似事故再次發生。

（四）孝義市自然資源局要加大對違法占地、違規建設的監督檢查力度，定期不定期地開展安全專項檢查，加強土地管理，深入開展安全隱患排查治理專項行動；進一步加大查處違法占地、違法建設的力度，針對查處違法建設中存在的問題和薄弱環節，制定切實有效的措施，依法依規妥善處置歷史遺留問題。

（五）孝義市應急管理局要切實履行建設項目安全設施“三同時”監督管理職責，指導和督促有關部門和各鄉鎮（街道）、加強對“生產安全事故應急預案演練”和企業新建項目落實安全設施“三同時”主體責任的監督檢查。

（六）孝義市政府要深入貫徹落實習近平總書記關于加強安全生產系列重要批示精神，依據相關法律法規要求，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“三管三必須”的要求，強化紅線意識和底線思維，狠抓安全生產責任落實，切實堵塞安全漏洞，尤其是要加強長期停產企業的安全監管工作，嚴防各類事故發生，確保人民群眾生命和財產安全，全面開展安全生產風險隱患排查治理，落實分級管控雙重預防機制，構建安全生產長效機制。

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藥膠生產有限公司中毒事故調查組???

2023年5月18日???????????